原发性视网膜脱离是严重的致盲性眼病之一，其主要的治疗手段是手术封闭裂孔。视网膜脱离手术多在间接检眼镜下进行。但间接检眼镜下成像为倒像，初学者需要较长的适应过程，手持聚光透镜反复进行灭菌也较繁琐等，都使间接检眼镜的使用增加了不便。我们探索不使用手持聚光透镜在间接检眼镜直视下进行视网膜脱离手术，其成像为正像，显示出一些较传统方式应用间接检眼镜独到的优点。现报告如下:
1 资料与方法
1.1一般资料
2005年1月~2006年5月共进行了32例﹙32眼﹚无手持聚光透镜间接检眼镜直视下视网膜脱离复位术，其中男19例，女13例，年龄19~65岁。单个裂孔24眼，2个或2个以上裂孔8眼。裂孔大小为1/6PD至巨大裂孔，包括锯齿缘离断1例。视网膜脱离范围在1~3个象限。术前增生性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy， PVR)分级采用1983年国际分类法，其中B级及以下29眼，C1级3眼。视网膜脱离时间8天~6月，小于3月26眼，大于3月者6眼。
1.2 术前准备
术前裂隙灯显微镜检查眼前段，间接检眼镜、三面镜确定裂孔位置及数目、视网膜变性区、视网膜脱离的范围及程度、PVR分级等。根据裂孔位置采取不同体位，尽可能降低视网膜脱离高度，从而减少术中排放视网膜下液病例，避免并发症的发生。
1.3 手术方法
由于无需手持聚光透镜，术者根据裂孔所在部位，一只手用有齿镊夹住一侧眼外肌调整眼球位置，另一只手用冷凝头在间接检眼镜直视下在术前视网膜裂孔定位的位置压陷巩膜，通过观察压陷的最高点与视网膜裂孔的关系，然后调整位置，冷凝裂孔周围视网膜及变性视网膜至发白后停止。此法同眼内异物摘出术的术中辅助定位方法之一，即“巩膜抵压定位法” 。小的裂孔一个冷凝点即可，大裂孔时则顺裂孔缘视网膜依次冷凝。做好硅海绵或硅胶巩膜外垫压或环扎。使裂孔准确位于巩膜压嵴上。
2 结果
32眼均顺利完成手术，术后次日29眼视网膜完全复位，2眼术后3天时视网膜下液吸收视网膜平复，1眼术后裂孔完全封闭但巩膜压嵴处视网膜松弛形成皱褶。裂孔情况:32眼均位于巩膜压嵴上，裂孔边缘粘贴愈合。术后视力均有不同程度提高，视网膜脱离时间较短，术前视力相对较好者术后视力提高较为明显(表1)。
表1 视网膜脱离32例术前与术后1周时矫正视力情况
<0.01 0.01~0.1 >0.3
术前视力 11 18 3
术后视力 0 19 13
3 讨论
视网膜脱离术中仔细寻找裂孔是手术的基础，准确定位、封闭裂孔、缓解牵引是保证手术成功和防止PVR形成或加重的重要步骤。目前，经巩膜视网膜冷凝术是视网膜脱离手术中常规和广泛采用的方式。直接检眼镜观察范围小，易受屈光间质浑浊影响，成像不清晰，不能在直视下操作。在非直视下手术时难以掌握冷冻量，可因冷凝过度造成大范围脉络膜萎缩、血-视网膜屏障破坏，同时使玻璃体内视网膜色素上皮细胞及胶质细胞等细胞移行增生，在玻璃体视网膜界面形成细胞纤维组织，而导致视网膜僵硬皱缩旧裂孔重新开放或产生新裂孔以及视网膜前膜形成等，均将严重影响视网膜稳定复位并损害视功能。因此术中准确和适度视网膜冷凝就显得十分重要。
间接检眼镜较直接检眼镜有照明度高，视野宽，立体感强等优点，能在直视下行冷凝术，已取代直接检眼镜。但间接检眼镜下所见为倒像，初学者不易适应;一只手拿透镜后仅能一只手操作，也十分不便;透镜无法高温高压消毒，有潜在污染手术区的隐患。因此许多眼科学者在试图寻找更理想的视网膜脱离时裂孔定位和冷凝的手术方法，如手术显微镜直视下的经外路视网膜复位手术。我们在临床工作中探索出无手持聚光透镜间接检眼镜下行原发性视网膜脱离手术的方法，通过观察，我们认为无手持聚光透镜间接检眼镜直视下冷凝治疗原发性视网膜脱离能够取得较好的疗效。
无透镜间接检眼镜的术中应用有以下优点:⑴术中成正像，较常规应用间接检眼镜得到的倒像更有利于临床医师掌握。⑵术中不使用手持聚光透镜，术者可一只手用有齿镊固定眼球，另一只手用冷凝头抵压眼球，便于手术操作。⑶术中不使用手持聚光透镜，间接检眼镜可远离手术野，减少感染机会，同时避免了手持聚光透镜因反复消毒而造成的损耗和繁琐。⑷较手术显微镜直视下的经外路视网膜复位手术，除不需要手术显微镜外，因间接检眼镜可以任意改变观察的角度，更容易看清周边部视网膜裂孔，多数情况下并不必排放视网膜下液体，并因而减少了放液引起的视网膜下出血等并发症。
但是无透镜间接检眼镜也存在不足之处，术中不易发现术前未发现的视网膜微小裂孔，因此术前采用三面镜和间接检眼镜进行反复检查，尽可能完全地确定裂孔的数目和位置显得更加重要。
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