急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)患者的肺容积，可能接近婴儿肺或只占正常成人肺的较小部分。一般认为，在ALI/ARDS的治疗中，呼气末正压通气(PEEP)既可防止呼气末肺泡萎陷，又能避免肺泡过度膨胀，是一项有效的治疗措施。
呼气末正压通气的疗效存在争议
当患者接受PEEP时，一些明显塌陷的肺组织可以复张，但某些患者的肺组织复张微乎其微。严重的肺损伤常常伴随着过度肺泡复张，通常会发生更严重的低氧血症，伴发更大的死腔，且呼吸系统的顺应性降低。
意大利学者Gattinoni等的一项研究纳入68例ALI/ARDS患者，分别在5、15、45 cmH2O的气道压下，屏气行全肺CT检查。影像学检查结果显示，未复张的肺组织(包括实变或塌陷的肺组织)占整个肺实质的5%~70%。此外，研究者还观察到应用高水平PEEP治疗，部分患者的反应仍较弱。接受PEEP治疗的患者，其肺复张疗效与肺塌陷体积的比例密切相关。
笔者推测，在非选择性ALI/ARDS患者中，随机应用PEEP并不改善患者的生存率，因为PEEP治疗对肺复张效果好的患者有效，但对肺复张效果差的患者只能增加其肺泡张力和损伤。
小潮气量+适当的PEEP值得探索
另一项随机对照研究纳入标准参数机械通气24小时、PaO2/FiO2≤200 mmHg的ARDS患者103例，患者随机接受传统的机械通气(对照组)，或在低潮气量情况下加用高于压力容积曲线低位转折点压力(Pflex)的 PEEP(试验组)。按照预计体重计算设定潮气量，对照组的潮气量为9~11 ml/kg，PEEP≥5 cmH2O，试验组的潮气量为5~8 ml/kg，PEEP设定为(Pflex+2) cmH2O。
主要测定指标为重症监护室(ICU)和院内病死率、脱离机械通气的天数和发生肺外器官功能障碍的人数。结果显示，在试验组中脱离机械通气的天数较多，在对照组中发生肺外器官功能障碍的人数较多。
潮气量设定较小，且PEEP设定为(Pflex+2) cmH2O进行治疗，可以使持续性ARDS患者的ICU病死率降低，但对ALI患者无显着疗效。笔者推测，这种治疗方法的机制是PEEP可防止肺泡萎陷，低潮气量和低平台压可避免肺泡过度膨胀。
肺复张术治疗早期ARDS利弊共存
肺组织塌陷对ARDS患者的有害作用仍然是有争议的，至今还没有一项有效的技术可以在床旁操作以减少肺塌陷的发生。
Borges等研究了肺复张术在早期ARDS患者中纠正低氧血症和肺组织塌陷的作用。研究纳入26例患者接受吸气压序贯递增(每次增加5 cmH2O)通气，直到患者动脉血的(PaO2+PaCO2)≥400 mmHg时，停止递增。当吸气压至60 cmH2O时，初始目标仍未达到，或者出现血流动力学恶化或气压伤，试验将被终止。
肺复张效果通过CT检查(9例)或者连续6小时接受ICU监测(15例)进行评价。结果显示，大部分患者(24例)能够达到肺开放的效果并维持，但这是以一过性的血流动力学改变和高碳酸血症为代价的，动脉血氧和肺塌陷体积的比例负相关(P<0.0001)。
对于早期ARDS患者，通常可以纠正低氧血症并使肺完全复张，但是鉴于其短暂的副作用，此项技术在应用于临床之前仍有待进一步研究。
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