1、 临床资料
1.1 研究对象 1994年1月1日—2005年1月1日，在我院分娩新生儿27 520例，发生新生儿窒息194例。其中轻度窒息171例，重度窒息14例，发生率为0.4%。
1.2 新生儿窒息诊断标准 新生儿出生后1 min Apgar评分0~3分为重度窒息，4~7分为轻度窒息，8~10分为基本正常[1](2002年前)。2002年后实行新的诊断标准:8~10分正常，5~7分轻度，3~4分中度，0~2分重度。
2 、结果
2.1 产科原因分析 见表1。
2.1.1 本组新生儿窒息中分娩异常因素较为突出，63例(其中包括臀位分娩10例)，占新生儿窒息的表1 产科因素与新生儿窒息产科原因新生儿窒息轻度重度例数发生率 注:其他因素包括双胎、羊水污染或无明显因素
32.5%，其中轻度窒息59例，重度窒息4例。分娩异常主要表现为产程异常，见表2。表2 产程异常与新生儿窒息
2.1.2 慢性缺氧引起新生儿窒息是第二位因素，包括妊高征、过期妊娠、中重度贫血、原发性高血压、FGR等共36例，占新生儿窒息的18.6%，其中轻度窒息29例，重度窒息6例。
2.1.3 脐带因素也是新生儿窒息的重要因素之一，本组30例占15.6%。
2.1.4 产程中应用催产素不当引起新生儿窒息16例占8.2%，其中轻度窒息15例，重度窒息1例。
2.2 胎儿宫内窘迫 本组新生儿窒息中表现为胎儿宫内窘迫60例，胎儿宫内窘迫表现为胎心加快、减慢或不规则以及羊水Ⅲ度污染，见表3。 表3 胎儿窘迫与新生儿窒息胎心变化
3 、讨论
3.1 分娩异常是新生儿窒息的主要原因 本组新生儿窒息产科原因中分娩异常为主要因素。分娩异常包括产力异常、胎儿异常及骨盆异常。分娩能否正常主要取决于产力、产道及胎儿三者的关系能否协调，其中任何一个因素出现问题则可引起分娩异常。决定分娩因素中骨盆和胎儿大小是不可变的，只有产力是可变的，在其他无明显异常下，产力是决定分娩的最重要因素。产力异常主要指子宫收缩力异常，表现为宫缩乏力、宫缩过频、过强或紊乱，而宫缩乏力最常见。原发性宫缩乏力在临床上表现为潜伏期延长或活跃中期宫颈扩张延长或停滞[2]。产妇出现衰竭又可出现继发性宫缩乏力，出现第一产程活跃期延长或阻滞。应用产程曲线图观察产程，可以早期发现头位难产的可能，指导正确处理异常产程。对原发性宫缩乏力，有潜伏期延长趋势可用镇静剂，排除假临产，同时也起到治疗性休息的作用[3]。常用度冷丁50~100 mg肌注。同时适当进食，对摄入量不足者可予补液，可望产程顺利进行。活跃期延长或阻滞行阴道检查，排除头盆不称、胎头位置异常。人工破膜可消除胎头下降的反作用并使宫缩加强，同时可了解羊水性状。给予安定静脉注射，安定能选择性地松弛宫颈纤维使宫颈迅速扩张。经过一段时间的观察后宫缩仍不强，可在严密监护下静滴催产素，即人工破膜 安定 催产素治疗方案[3]。经过上述处理后2 h宫颈扩张每小时仍<1 cm，胎头下降无进展，则仔细检查产力与头盆关系，再次行头盆评分，有异常则考虑剖宫产，不可盲目试产。
正确处理第一产程是防止第二产程延长的重要步骤。当第二产程达1 h后仍未有胎头拔露，行阴道检查寻找原因。排除头盆不称，宫缩乏力时可加强产力迅速结束分娩，以免引起不良后果。
在产程中出现持续性枕后位或枕横位，若产程阻滞或延长经徒手旋转胎位无效可尽早剖宫产。在产程中进行胎心监护，出现异常及时处理。
3.2 加强对高危妊娠的监测与处理 本组因慢性缺氧引起的新生儿窒息36例，占新生效窒息的18.6%，主要原因是妊高征和过期妊娠。本文就妊高征及过期妊娠说明高危妊娠的监测与处理的重要性。妊高征发病率高，病因尚不明确，因而不能完全预防其发生，但做好孕期保健加强对诱发因素的认识，做到早期诊断，早期治疗减少中重度妊高征的发生，减少严重并发症，保障母婴安全有重要意义。我院根据现有的医疗条件不能进行预测性诊断，只有加强孕期监测，对有高危因素的孕妇，增加门诊检查次数，行动态观察，发现妊高征及时处理。轻度妊高征一般门诊治疗:指导合理的营养、适当的休息、左侧卧位、定时吸氧，指导自数胎动发现异常及时就诊，及时处理。中、重度妊高征立即院住治疗，给予精神安慰、消除顾虑、适当镇静治疗。解痉治疗注意硫酸镁用量，特别应重视硫酸镁的副反应。有扩容指征行扩容治疗。当舒张压>110 mm Hg给予降压治疗。适时终止妊娠是降低围生儿发病与死亡的关键。终止妊娠指征:足月妊娠的妊高征;妊娠未足月胎儿未成熟但妊高征病情危重经积极治疗48~72小时不见好转者。重度妊高征孕周>36周;子痫经积极治疗抽搐不能控制者。<36周行促胎肺成熟，一般用地塞米松5 mg肌注，每日2次，为终止妊娠创造条件。
对过期妊娠处理尚有争议，我院以往对过期妊娠常规行催产素或蓖麻油引产，但成功率不理想。笔者认为宫颈成熟度可指导过期妊娠的处理。采用Bishop评分是评价宫颈成熟的客观指标，包括宫颈扩张、宫颈管消退、胎头位置、宫颈硬度及宫颈位置5项。评分>7分者宫颈成熟引产多能成功，而≤3分宫颈条件差引产多失败。宫颈成熟、排除胎位异常行引产。催产素引产仍是最有效的方法，先行人工破膜，观察羊水，羊水清行催产素引产;羊水污染Ⅰ度以上则直接行剖宫产。宫颈条件不成熟，评分<7分行促宫颈成熟治疗。
3.3 脐带因素也是引起新生儿窒息常见原因 本组因脐带因素引起新生儿窒息30例，占15.6%，因脐带受压、缠绕、脱垂或扭转等，可使胎儿血供减少引起急性缺氧，主要表现在胎心的变化及羊水污染，引起胎儿宫内窘迫。产前行彩色多普勒B超诊断脐带绕颈敏感性96%，特异性94.2%[4]，但脐带扭转一般在手术中发现;脐带脱垂可通过阴道检查发现。因此在产前诊断为及脐带绕颈的产妇在产程中严密观察，产程进展正常，胎心及羊水正常或继续试产，如果产程出现延长或停滞、胎心或羊水异常立即手术，可减少新生儿窒息的发生。
3.4 催产素应用问题探讨 现应用催产素非常普遍，本组应用催产素58例，应用不当引起新生儿窒息为主要因素的有16例。预防催产素应用不当，应严格掌握指征;产程中排外头盆不称，胎头位置明显异常，确系宫缩乏力者可在严密观察下静滴催产素，浓度一般为0.5%，同时行胎心监护，出现异常及时停用，以免引起胎儿窘迫造成不良后果。
3.5 胎儿宫内窘迫是新生儿窒息的主要原因 新生儿窒息是胎儿宫内窘迫的延续，本组胎儿宫内窘迫表现为胎心变化103例，羊水污染(Ⅲ度)21例。胎儿宫内窘迫主要发生在产程中，也可发生在孕期。胎心变化是胎儿宫内窘迫最明显的表现。孕期出现胎动过频，产检时发生胎心变化，立即行NST、B超等检查，评价胎儿宫内情况，根据孕周、病情严重程度积极处理。产程中出现胎儿宫内窘迫，积极寻找原因进行病因治疗及对症处理，选择适当时机与方式结束分娩。采用左侧卧位高流量间歇吸氧;增加胎儿供氧;应用抑制宫缩药物可以缓解过强的子宫收缩进行宫内复苏，减轻子宫收缩使胎盘血流增加，改善宫内缺氧与酸中毒。当出现下列情况:胎心持续过慢<110次/分;胎心异常伴羊水Ⅱ~Ⅲ度污染;胎儿生物评分<5分;NST阳性且OCT阳性者立即结束分娩[3]。
3.6 降低新生儿窒息的发生率还应从预防着手 大力宣传围生期保健的重要性，孕早期开始建孕期保健卡，加强管理，提高防治质量。孕中、晚期加强产检质量、积极矫治异常胎位;治疗妊娠合并症与并发症。指导孕妇自数胎动，行自我监测;加强胎儿的监测，作好高危妊娠的筛选与管理;对高危妊娠加强监测与治疗。
3.7 实施正确的复苏方法 对高危妊娠分娩应有新生儿科医师协助产科医师参加复苏抢救，产科医生应熟练掌握新生儿的抢救方法和步骤，减少新生儿窒息的发生，降低围生儿死亡率。
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