【批准文号】注册证号H20080239
【中文名称】甲氨蝶呤注射液
【产品英文名称】Methotrexate Injection
【生产企业】Ebewe Pharma Ges.m.b.H.Nfg.KG
【功效主治】恶性肿瘤和血液肿瘤。如急性淋巴性白血病、非何杰金氏淋巴瘤、中枢神经系统肿瘤、肺癌、宫颈癌、胃癌、乳癌、绒毛膜上皮癌、卵巢癌、头颈癌、支气管癌、睾丸癌、骨肉瘤、淋巴性脑膜脑病、严重的泛发性的顽固性牛皮癣(包括关节炎性牛皮癣)。自身免疫性疾病(如类风湿性关节炎)。对于严重的难治性顽固牛皮癣，仅在其它方法治疗无效时才用MTX治疗。但使用前须明确诊断。大剂量MTX(HDMTX)治疗:常用于骨肉瘤和非何杰金氏病亚型，与亚叶酸钙(以下简称CF)解救配合使用。
【化学成分】甲氨蝶呤
【化学名】L-(+)-N-[4-[[(2，4-二氨基-6-蝶啶基)甲基)甲氨基)苯甲酰基)谷氨酸
【药理作用】密都锭(以下简称MTX)是一种叶酸拮抗剂，是具细胞毒性的抗代谢药。MTX主要作用于细胞分裂的“S”期。它可竞争性地抑制二氢叶酸还原酶的活性，阻止二氢叶酸转变为四氢叶酸。具有还原活性的叶酸衍生物对于C1单位的传递，嘌呤、嘧啶和氨基酸的合成都是必不可少的。MTX抑制细胞内四氢叶酸和叶酸衍生物的生成，使DNA、RND和蛋白质合成受到抑制而发挥细胞毒性作用。活性增殖的组织如肿瘤细胞、骨髓、胚胎细胞、粘膜上皮细胞对MTX较为敏感。肿瘤细胞增殖速度比正常组织快，因此MTX更能阻止肿瘤细胞生长而不会对正常组织造成不可逆的损害。毒理:MTX主要作用于增殖组织。生殖毒性:孕妇使用非中毒剂量的MTX，也可能引起畸胎或胎儿死亡。动物致癌试验证实MTX没有致癌的可能性。尽管曾有报道MTX可以引起动物体细胞和人骨髓细胞染色体的损害，但是这种损害是暂时的和可逆性的。使用MTX治疗的患者是否会增加致癌的危险性，目前尚未确定。
【药物相互作用】使用MTX时，多种药物会与之相互作用(主要是药物动力学方面)。 -以下情况时MTX作用会增加:肾清除MTX作用受损时:如使用非类固醇抗炎药，水杨酸盐、磺胺类、丙磺舒、头孢菌素、青霉素、羟青霉素、对氨基马尿酸。通常影响肾小管分泌功能的药物都会对MTX排泄造成障碍，而使血液中MTX浓度增高。某些药物与血清蛋白结合引起的置换作用，可是血清中游离MTX浓度增高，这些药物包括:水杨酸盐、磺胺二甲基异恶唑、阿霉素、博莱霉素、环磷酰胺、苯妥英、巴比妥类、安定、四环素、氯霉素、口服降糖药(如氯磺丙脲、氨基比林衍生物)。长春花碱，羟苯磺胺等可增加MTX和MTX多谷氨酸盐在细胞内蓄积。 -以下情况时MTX作用会减弱:能抑制细胞摄入MTX的药物如皮质类固醇、L—天门冬酰胺酶、争光霉素、青霉素;增加二氢叶酸还原酶的浓度和增加细胞内嘌呤浓度;含有叶酸衍生物，尤其是叶酸成分的维生素;已知可增加肝毒性的药物不应与MTX同时使用。抗叶酸作用的药物如甲氧苄氨嘧啶可增加MTX的毒性。长期使用磺胺类药物、氯霉素、吡唑衍生物、消炎痛、大仑丁，会使骨髓抑制作用加剧。MTX能使香豆素衍生物分解减少，凝血酶时间延长，故可令口服抗促凝剂类香豆素作用增强。胃肠道给予阿昔洛韦同时椎管内使用MTX，有可能产生神经症状。 MTX可破坏接种的免疫反应，并可导致严重并发症，故MTX用药期间不得实行免疫接种。考虑到MTX可引起免疫抑制，对接种的反应需3—12个月才可恢复正常，因此，白血病病人使用MTX后至少三个月，才可接受生物接种。
【不良反应】即使是常规用药，亦应对MTX的毒副作用有充分估计，尤其是治疗增殖快的肿瘤。副作用的产生及严重程度常与剂量相关，与尿液酸度成正比。由于MTX主要在肾脏排泄，若肾功能受损，则应考虑中毒的可能，并会伴有血清MTX水平的增高。最常见的副作用是恶心、呕吐、吞咽困难、口腔炎、咽炎、白细胞和血小板减少。造血系统方面:早期的骨髓抑制(短期给药或大剂量注射后出现，为期7-10天，约一周后恢复)。毒性严重时可致白细胞、血小板出现短暂性降低甚至生成障碍，贫血和低丙种球蛋白血症(大剂量间歇性治疗时少见)。也会出现出血和败血症。消化道:大剂量MTX化疗后2-7天开始出现消化道症状，入口腔、咽部和胃肠道出现红斑或溃疡，进而厌食、恶心、呕吐。消化道溃疡可导致出血、穿孔和中毒性巨结肠症。泌尿生殖道: MTX的肾毒性作用可至少尿、无尿、电解质紊乱。MTX的代谢产物或肾小管细胞代谢紊乱可能出现。血清肌酸酐增加肌酐清除作用减弱，膀胱炎、伴有血尿的膀胱粘膜炎症，都是肾脏中毒的重要信号。卵子和精子生成障碍，暂时性的精液缺乏、阳痿、月经失调、生育障碍、流产、畸胎等亦曾报道。肝脏:大剂量MTX治疗会使血清转氨酶、碱性磷酸酶呈现短暂升高。高胆红素血症少见但可出现。长期化疗可至肝脏出现急性营养障碍、门脉周纤维化、变形和硬化。用大剂量冲击、间歇治疗，并不断使用CF解救，上述副作用将可避免。肺: MTX性肺炎(肉芽肿或浸润)和肺纤维化少见。最初的症状是咳嗽、呼吸急促和呼吸困难。中枢神经系统:因大量MTX化疗引起的急性神经中毒症状有:头晕、嗜睡、意识模糊、精神恍惚、昏迷等。上述症状可导致病人死亡。抽搐则少见。这些短暂出现的症状可因脑水肿引起，用科的松后很快消失。少数患者用药后9-13天会出现可逆性亚急性神经中毒，如失语、出血性麻痹、截瘫和痉挛等类似中风症状，多在数个治疗周期后发生。迟发性神经中毒(MTX治疗后数月或数年发生)表现为脑部症状:痉挛、四肢麻痹、共济失调和痴呆。椎管内注射:注射后12小时内出现因急性蛛网膜炎(化学性脑脊膜炎、中毒综合症)所致的急性神经中毒，伴有头痛、恶心、呕吐和假性脑膜炎。这些症状通常1—2天后消失，但也有持续至1周或更长时间。亚急性神经中毒，常发生于注射后数天至数周，表现为脑、脊髓病，伴有主要的肌肉运动障碍(截瘫)，但绝大多数在停药后恢复。迟发性神经中毒则表现为脑性白血病。皮肤:红斑、皮疹、瘙痒、感光过敏、脱发、毛细血管扩张、皮肤变色、瘀斑、痤疮、疖病。严重时有疱疹，血管炎和Lyell综合症。紫外光照射会加剧牛皮癣患处的损伤。其它副作用:变态反应(严重时可有过敏性休克)、发热、寒战、抗感染能力下降、免疫抑制、骨质疏松、代谢失调(糖尿病、高尿酸血症)。用MTX治疗急性淋巴性白血病，患者可有左上腹不适(因白血病细胞破坏而导致的脾被膜炎)。
【禁忌症】-对本药某一成分过敏者 -严重肝、肾功能损害(血清肌酸酐﹥2mg%时为禁忌症，1.5-2mg%时，剂量减至常用量的25%) -酗酒者 -造血系统疾病(骨髓再生障碍、白细胞减少、血小板减少、贫血) -感染 -口腔、胃肠道溃疡 -有新近的手术伤口需特别注意的是，本药会加重因使用高强度放射治疗，化疗，和/或长期使用可引起骨髓抑制的药物(如磺胺、氯霉素、吡唑衍生物、消炎痛、二苯乙内酰脲)的病人以及体质较弱、年龄小或老年病人的骨髓损害程度。风湿关节炎，寻常牛皮癣病人，以往如有严重肺部病史，应避免使用本药。如存在“第三空间”(如腹水、胸水、手术后伤口积液)，会造成MTX蓄积、毒性加强。怀孕及哺乳期严禁使用，MTX用药期前后，男女双方均须严格避孕。
【产品规格】50ml:5g
【用法用量】MTX5mg，10mg和50mg可用肌注、静脉注射(推注或滴注)，动脉注射，椎管及心室内注射。 MTX500mg，1000mg和5000mg浓缩制剂在注射前根据治疗计划和输注时间，用葡萄糖、林格氏液或生理盐水稀释。MTX一般浓度掌握在1-2%较合适，(有文献报导治疗睾丸癌使用较高浓度)。 MTX输注液较稳定。在室温、见光或避光保存可以24小时以上。如输液时间较长，可用专用输液瓶。静脉注射剂量一般在100mg/m2以上。特殊情况可用原包装规格。每次输注均应新鲜配制灭菌的输注液，且专人专用。避免接触皮肤、粘膜。恶性肿瘤和血液肿瘤:化疗的剂量必须根据适应症，病人的身体状况和血象。一般而言，低剂量一单次用药<100mg/m2;中剂量一单次用药100mg-1000mg/m2;高剂量一单次用药1000mg/m2以上。用药剂量亦依治疗计划而定。下列使用剂量仅供参考:常规MTX治疗—不需CF解救; 15-20mg/m2(i.v.)每周二次; 30-50mg/m2(i.v)每周一次; 15mg/m2/天(i.v.，i.m.)连用5天，2-3周后重复用药。中剂量MTX治疗: 50-150mg/m2(i.v.)，不需CF解救，2-3周后重复用药。 240mg/m2(i.v.输注超过24小时)需用CF解救，4-7天后重复用药。 0.5-1.0g/m2(i.v.输注36-42小时以上);需CF解救，2-3周后重复用药。大剂量MTX治疗，需CF解救: 1-12g/m2(i.v.1-6小时，1-3周后重复用药。椎管内或心室内注射MTX，15mg/m2为大剂量。椎管内注射每2-3天一次，每次0.2-0.5mg/kg或8-12mg/m2;症状消失后，该为每周或每月间歇给药，直至脑脊液正常。椎管内预防性滴注最好每6-8周一次。对肾功能不全病人，应慎重考虑治疗的风险，必要时相应减少剂量。治疗严重的，难治性的顽固牛皮癣，包括关节性牛皮癣和其它自身免疫性疾病:常用10-25mgMTX每周一次，剂量依病人状况而定。难治性风湿性关节炎的治疗:首次用药5-15mg肌肉内注射，每周一次。以后每周可递增5mg至25mg(最大剂量)。
【贮藏方法】
不超过25℃室温贮存。避免光照。
【注意事项】MTX的治疗只可由合资格的化疗科医生在医院内实施。MTX治疗合并使用非类固醇类抗炎药时，须配合特殊的护理。严重副作用甚至大剂量MTX化疗后致死病例已有报道。酒精类饮品，即使少量亦应避免。应告知病人可能的副作用。须严格掌握禁忌症和预防措施，防止在个别情况下可能出现的严重、致死毒性反应。 MTX血清浓度: MTX给药后24小时，10-5mol/l1-2倍以上; MTX给药后48小时;10-6mol/l两倍; MTX给药后72小时，10-7mol/l 出现骨髓抑制、粘膜炎时显示可能中毒，此时需长时间，连续使用CF解救。肾功能不全者，MTX用量相应减少。大剂量使用MTX，肌酐清除率至少应是正常值的75%(50ml/min/m2，90ml/min)。肌酐清除率在正常值50%以下(<35ml/min/m2，<60ml/min)时，除非每日检测血清肌酐和MTX浓度及CF救援，直至MTX血清浓度减至10-7mol/l，否则MTX中剂量化疗不应实施。 MTX常规治疗期间，若血清肌酐值在1.2-2mg/dl间，MTX用量应减半，若高于2mg/dl，则考虑停药。中或高剂MTX化疗前需配备: -为随后解救治疗准备充足的CF; -有迅速测定血清MTX水平的条件; -血液透析的条件; -自身骨髓储备，血液、白细胞和血小板的储备。检查与安全措施: MTX除可使肝肾功能受损外，也可令造血系统损害。因此应作肝、肾功能检查，全血计数。用MTX治疗风湿性关节炎前，有肝病的患者应做肝穿刺检查。本药妊娠期忌用。为防止MTX及其代谢物肾内沉积及高尿酸血症的发生，MTX使用前24小时及使用后24小时需输注碳酸氢钠注射液(20-25mmol/l，24小时总量31/m2。)以碱化尿液。必要时可用乙酰唑胺150-220mg/m2╱天或别嘌醇8mg/kg╱天。如尿pH值<7时，禁止使用高或中剂量MTX。尿液的碱化须在MTX给药后首24小时内完成，pH>6.8重复上述尿液碱化措施。停止MTX给药后24，48，72小时须立即检测血清MTX水平，并以此作毒性指标及CF解救依据。椎管内给药期间，相应副作用会出现。应仔细检查病人，尤其注意口腔、咽、喉粘膜变化，定期检查白细胞与血小板(每日一次至每周三次)，全血计数(每周一次)和肝、肾功能检查。白细胞严重减少时，要注意感染可能发生。一旦感染出现时，要停止MTX治疗并需相应抗菌治疗。对一些严重的、有骨髓抑制的病人，必要时考虑输血，输注白细胞和血小板。使用MTX期间，绝对避免怀孕。因为MTX可能对胚胎有毒性和致畸作用。治疗后欲想怀孕须事先进行遗传学咨询。 MTX有可能影响注意力集中，驾驶及机械操作能力。亚叶酸钙对MTX有特异的中和毒性作用。对MTX用药者的护理与其它抗代谢药同。孕妇须避免接触MTX。胸膜积液或腹水的病人应在MTX治疗前进行适当的引流，或中止MTX治疗。鞘内或心室内给药，推荐使用最大浓度5mg/ml。
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