【临床表现】
在肾综合征出血热中以汉坦病毒和贝尔格莱德-多布拉伐病毒引起者症状较重，而汉城病毒引起者次之，普马拉病毒引起者症状较轻。
1.临床分期 本病潜伏期4~46天，一般为7~14天，以2周多见。典型病例病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的五期经过。非典型和轻型病例可出现越期现象，而重症患者则出现发热期、休克和少尿期之间的重叠。
(1)发热期:除发热外主要表现有全身中毒症，毛细血管损伤和肾损害征。
①发热: 少数患者起病时以低热、胃肠不适和呼吸道感染样前驱症状开始。一般体温越高、热程越长，则病情越重。轻型患者热退后症状缓解，重症患者热退后病情反而加重。多数患者突然起病有畏冷、发热，体温39~40℃之间，以稽留热和弛张热多见，热程多数为3~7天，少数达10天以上。
②肾损害:主要表现尿蛋白阳性，镜检可发现管型等。
③毛细血管损害征:主要表现为充血、出血和渗出水肿。
皮肤充血:主要见于颜面、颈、胸等部潮红，重者呈酒醉貌。黏膜充血见于眼结膜、口腔的软腭和咽部。
皮肤出血:多见于腋下及胸背部，常呈搔抓样，条索点状瘀点，黏膜出血常见于软腭呈针尖样出血点，眼结膜呈片状出血。
渗出水肿征:主要表现在球结膜水肿，一般渗出水肿征越重，病情越重。轻者眼球转动时球结膜似涟漪，重者球结膜呈水泡样，甚至突出眼裂。部分患者出现眼睑和脸部水肿，亦可出现腹水。
少数患者有鼻出血、咯血、黑便或血尿。如在病程第4天至第6天，腰、臀部或注射部位出现大片瘀斑，可能为DIC所致，此是重症表现。
④全身中毒症:多数患者出现全身酸痛、头痛和腰痛。少数患者出现眼眶疼痛并以眼球转动时为甚。头痛、腰痛、眼眶痛一般称为“三痛”。头痛为脑血管扩张充血所致;腰痛为肾周围组织充血、水肿以及腹膜后水肿有关;眼眶痛是眼球周围组织水肿所致，重者可伴有眼压升高和视力模糊。
部分患者可出现嗜睡、烦躁、谵妄或抽搐等神经精神症状，此类患者多数发展为重型。
多数患者可以出现胃肠中毒症状，此类患者多系肠系膜局部极度充血和水肿所致。腹泻可带黏液和血，易误诊为肠炎或痢疾。出现如食欲减退、恶心、呕吐、呃逆，亦可有腹痛、腹泻。腹痛剧烈者，腹部有压痛、反跳痛，易误诊为急腹症而进行手术。
(2)低血压休克期:一般发生于第4~6病日，迟者可于第9病日左右出现。少数在热退后发生休克，这是与细菌性感染不同之处。多数患者在发热末期或热退同时出现血压下降。
低血压或休克持续时间，其持续时间的长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关，短者数小时，长者可达6天以上，一般为1~3天。
少数顽固性休克患者，由于长期组织血流灌注不良，而出现发绀，并促使DIC、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征和急性肾衰竭的发生。此时患者出现呼吸急促，昏迷，抽搐和广泛出血。
多数患者开始出现血容量不足时，能通过神经体液调节，使皮肤、内脏血管收缩，而维持正常血压，此时由于儿茶酚胺分泌增加，可使心跳增快。当血容量继续下降，则出现低血压，甚至休克。此时出现脸色苍白，四肢厥冷，脉搏细弱或不能触及，尿量减少等。当大脑供血不足时，可出现烦躁、谵妄、神志恍惚。轻型患者可不发生低血压或休克。
(3)少尿期:少尿期是继低血压休克期而出现，少尿期一般发生于第5~8病日，持续时间短者1天，长者10余天，一般为2~5天。部分患者临床上没有明显低血压休克期，由发热期直接进入少尿期。尿中有膜状物排出者为重症。少尿期的临床表现为尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱。严重患者可出现高血容量综合征和肺水肿。亦有少尿期与低血压休克期重叠者，此时应和肾前性少尿相鉴别。
一般认为尿量<500ml/24h为少尿，<50m1/24h为无尿。少数患者无明显少尿而存在氮质血症，称为无少尿型肾功能不全，这是肾小球受损而肾小管受损不严重，只影响肾小球对肌酸酐和尿素氮的排泄。
①尿毒症:由于尿素氮和氨类刺激作用可出现厌食、恶心、呕吐，腹胀、腹泻和口腔溃疡等胃肠症状。常有顽固性呃逆，可出现头昏、头痛、烦躁、嗜睡、谵妄，甚至昏迷、抽搐等神经症状。少数患者尚可出现颅内出血或其他内脏出血。
多数患者此期由于血小板减少和功能障碍，肝素类物质增加或DIC等而使出血现象加重。表现在皮肤瘀斑增加、鼻出血、便血、呕血、咯血、血尿和阴道出血。
②水和电解质紊乱:由于水、钠潴留，使组织水肿加重，患者可出现颜面、四肢水肿，甚至出现腹水。此期电解质紊乱主要是高血钾，稀释性低血钠和低血钙。低血钠主要表现为头昏、倦怠，严重者出现视力模糊和脑水肿症状。低血钙可引起手足搐搦。少数患者亦可发生低血钾和高血镁。由于低血钾和高血钾均能引起心律失常，因此宜定期检测血清钾和心电图予以鉴别。
③酸中毒:由于酸性代谢物质的蓄积而出现代谢性酸中毒，表现为呼吸增快或库斯莫尔(Kussmaul)大呼吸。
④高血容量综合征:表现为体表静脉充盈，收缩压增高，脉压增大因而脉搏洪大。脸部胀满和心率增快。
本期病情轻重与少尿持续时间和氮质血症的高低相平行。若尿素氮上升2 1mmol/(L·d)以上，为高分解型肾衰竭，预后较差。
(4)多尿期:多数患者少尿期后进入此期，少数患者可由发热期或低血压期转入此期。多尿期一般出现在病程第9~14天，持续时间短者1天，长者可达数月之久。此期为新生的肾小管重吸收功能尚未完善，加以尿素氮等潴留物质引起高渗性利尿作用，使尿量明显增加。根据尿量和氮质血症情况可分为三期。
①移行期:不少患者因并发症而死于此期，宜特别注意观察病情。尿量由500ml/d增至2000ml/d，此期虽尿量增加但尿素氮和肌酸酐等反而升高，症状加重。
②多尿早期:尿量超过2000ml/d，氮质血症未见改善，症状仍重。
③多尿后期:尿量超过3000ml/d，并逐日增加，氮质血症逐步下降，精神食欲逐日好转。此期尿量可达4000~8000ml/d，少数可达15000ml/d以上。
此期若水和电解质补充不足或继发感染，可发生继发性休克，亦可发生低血钠、低血钾等症状。
(5)恢复期:经多尿期后，尿量恢复为2000ml/d左右，精神、食欲基本恢复。一般尚需1~3个月，体力才能完全恢复。
少数患者可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退等症状。
2.临床分型 根据发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功损害严重程度的不同，临床上可分为5型。
(1)轻型:体温39℃以下，中毒症状轻，肾损害轻，无休克和少尿;除出血点外无其他出血现象。
(2)中型:体温39~40℃，中毒症状较重，有明显球结膜水肿，有明显出血及少尿期，尿蛋白 ;病程中收缩压低于12kPa(90mmHg)或脉压小于3.5kPa(26mmHg)。
(3)重型:体温≥40 ℃，中毒症及渗出征严重，可出现中毒性精神症状，并出现休克，有皮肤瘀斑和腔道出血。少尿持续5天以内或无尿2天以内;
(4)危重型:在重型基础上并出现以下之一情况者:
①出现脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经合并症;
②难治性休克;
③有重要脏器出血;
④出现心力衰竭、肺水肿;
⑤严重继发感染;
⑥少尿超出5天或无尿2天以上，BUN>42.84mmol/L;
(5)非典型:发热38℃以下，皮肤黏膜可有散在出血点，尿蛋白±，血、尿特异性抗原或抗体阳性者。
【诊断】
一、临床诊断依据:
1.流行病学资料:在发病季节，于发病前两个月内曾到过疫区，或有与鼠类直接和间接接触，食用鼠类污染的食物或有接触带病毒的实验动物史。
2.症状:起病急，有发热、头痛、腰痛、眼眶痛(即三痛)、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。常依次出现低血压、少尿及多尿现象。
3.体征:面、颈、上胸潮红(即三红)，重者似酒醉貌。眼结合膜和咽部充血，软腭、腋下、前胸等部位可见出血点(点状、条索状、集簇状)，并可伴有眼结合膜水肿及眼睑、面部浮肿。肾区有叩击痛。
4.实验室检查:
(1)早期尿中出现蛋白，且迅速增多，有红细胞、管型或膜状物。
(2)血像:早期白细胞总数正常或偏低，随着病程进展逐渐增高，淋巴细胞增多，并出现异型淋巴细胞，血小板数下降。
(3)血生化检查:血尿素氮(BUN)或非蛋白氮(NPN)升高。
5.病程经过:病程中有发热、低血压、少尿、多尿及恢复期五期经过。不典型病例或经早期合理治疗，可不出现低血压或少尿期。
二、确诊依据:经血或尿特异性抗原检测阳性，血清特异性IgM抗体阳性或双份血清特异性IgG抗体4倍增高者(间隔一周)
流行性出血热的几种特殊临床表现(来源:《中外健康文摘》2010年第11期供稿文/牛中元)
流行性出血热的典型病例诊断不难，但临床表现特殊误诊率很高。我科近几年来共收治45例，有特殊表现者16例，分为5个类型报告如下:
1 临床资料
1.1 腹型5例，本型可表现为急性胃肠炎型或急腹症型(2例)。前者有明显的呕吐、腹泻与腹痛;后者常有剧烈腹痛，腹部压痛与反跳痛。本组误诊为胆囊炎和阑尾炎各1例，腹膜炎1例。典型病例:男，25岁。发热伴腹痛、呕吐与腹泻5天人院。呕吐频数，稀水样便，一日5~6次。 T37.8T:，BP9.3/6.7 kPa，面无充血，腹软，满腹轻压痛。大便常规为粘液+WBC少许。拟诊急性胃肠炎，经扩容、纠酸，血压回升后发现眼球结膜充血，水肿，腋下有细小出血点。复查血:WBC40×109/L、N0.6、L 0.25、异淋巴0.12、血小板50×109/L;尿蛋白++++;BUN29.6mmol/L。诊断出血热，转科治疗。多尿期最高日尿最达4460mm。
1.2 消化道大出血型 2例，在出血热的不同病期，均可出现腔道出血，少数病例在病初即有上消化道大出血，并以此为主诉而就医，易误诊为溃疡症、胃炎等。典型病例:男，18岁。发热、头痛4天，呕血1天住内科。4天前因头痛低热服安乃近0.5 g，2天后热退，但出现阵发性上腹痛伴恶心呕吐，人院前有一天突然呕血3次，约1000m1。T37.4℃、P136次，分、BPO，烦躁、面色苍白，巩膜无黄染，肝脾(-)，全腹压痛，上腹为著。诊断上消化道大出血伴休克，药物性及出血胃炎或溃疡病所致。经抗休克、止血等治疗后，血压回升。次日查体时见球结膜水肿，两腋下有抓痕样出血点。复查血，WBC36×109，L，N0.78，L0.18，异形淋巴0.16，尿蛋白+++，RBC++，BUN24.5mmol/L。确诊为出血热转入我科。
1.3 休克型肺炎:2例本型少见，但常因片面注意肺部体征而误诊。典型病例:男，45岁，畏寒发烧伴轻咳6天。137.3℃，BP0，烦躁，肢端及口唇发绀，面色苍白，肺底部可闻及少许细湿罗音。血常规:WBC42×109，L，N0.8，IJ0.16，“幼粒”0.16。以休克型肺炎收治。入院后查体时见球结膜水肿，腋下可见针尖大小出血点;复查尿蛋白+++，RBC+++;BUN23.6mmol/L。确认为出血热转入我科。
1.4 脑型1例，本型可表现为昏迷，抽搐(昏迷型)或烦躁不安，精神异常，木僵状态等(精神型)，易与散发性病毒性脑炎混淆。病例:男，65岁，发烧，头痛5天，哭笑无常，大小便失禁1天入院。T36.5℃，BPl4.7/9.3 kPa，神志朦胧，躁动不安，答非所问。颈软，面充血，球结膜水肿，两腋下可见针尖大小出血点，呈抓痕样。复查血:WBC26×109，L，N0.65，L0.18，异形淋巴0.24，血小板6万。尿蛋白+++，RBC++，BUN29.3 mmol/L。确诊为出血热转入我科。治疗3天后精神症状消失，第15天查出血热抗体阳性。
1.5 败血症例6例，典型病例:男，27岁。因发烧伴全身酸痛7天，咳嗽，气急，痰中带血1天入院。病前1个月有皮肤擦伤史。T38.4℃，BPl7.3/12kPa，两肺可闻及湿罗音。血常规:WBC24×109，L，N0.84，IJD.16。胸片示两肺散在性斑片状云絮影。拟诊金黄色葡萄球菌败血症(金葡败)并发肺炎。入院后查体发现眼球结膜水肿，两腋下可见细小出血点。复查血:WBC26×109， L，N0.63，IJD.3，异淋巴0.07。尿蛋白+++t，R.BC++。BUN30.7nmaol/L。确诊为出血热并发肺水肿。转科治疗，在病期尿中排出膜状物，多尿期最高日尿量达6500ml。
2 讨论
本病早期甚易与败血症，尤其金葡菌败血症混淆。笔者认为以下几点有助于早期鉴别诊断:
①金葡菌败血症发病前数天(大多在一周内)常有外伤感染或疮疖挤压史。
②金葡菌败血症高热时可有全身性皮肤潮红，有别于出血热的“三红征”。
③金葡菌败血症时全身肌肉关节酸痛不同于出血热的“三痛”。后者尚有特殊的球结膜水肿。
④出血热时多见于两腋下有针尖大小、呈条索状或抓痕样出血点与金葡菌败血症常出现于胸、腹、背及四肢的形态较大的瘀点有所不同。且后者常有荨麻疹，脓疱疹等多形性皮疹。
⑤出血热时蛋白尿一般在++以上，并常在短期内呈跳跃性增加;而金葡菌败血症时则不常出现，或仅+-++。且前者早期每有肾功能及放射性肾图异常。
⑥异常淋巴细胞的出现是出血热的特征性改变。
⑦出血热的热程很少>10天，且热退病情反而加重;如热程>2周，则有利有败血症诊断。
⑧有条件时，可作出血热抗体测定，阳性者即可确诊。
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